Aanmelden cursus Lean

Aanmeldingsformulier voor de cursus LEAN in de huisartspraktijk

Uw naam*
Uw email*
GEGEVENS VAN DE CURSIST
Naam
voorletters
Tussenvoegsels
man/vrouw manvrouw
Functie
BIG nummer*
adres
postcode
plaats
Eenmalige incasso-overeenkomst SEPA
Ver Werkgr Dedkundighbevorder Huisartsen ZO Utrecht
p/a Brink 12
3947NS Langbroek ( Nederland)
NL28 INGB 000133958
Reden betaling : Lean in de praktijk , 12 oktober
Door dit formulier geeft u toestemming aan de Vereniging WDH ZOU om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schijven en aan uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de Vereniging WDH ZOU.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
Naam
Adres
postcode /woonplaats
IBAN *
Ik ga akkoord met afschrijving van € 185 van bovengenoemde rekening voor de cursus Lean in de praktijk op 12 oktober 2016
aanvullende opmerkingen
Dieetwensen
[recaptcha]