Aanmelden cursus Lean Aanmeldingsformulier voor de cursus LEAN in de huisartspraktijk Uw naam* Uw email* GEGEVENS VAN DE CURSIST Naam voorletters Tussenvoegsels man/vrouw manvrouw Functie —Kies een optie—huisartspraktijk-assistentePraktijkondersteunerPraktijkmanageroverig ( specificeer in opmerkingen) BIG nummer* adres postcode plaats Eenmalige incasso-overeenkomst SEPA Ver Werkgr Dedkundighbevorder Huisartsen ZO Utrecht p/a Brink 12 3947NS Langbroek ( Nederland) NL28 INGB 000133958 Reden betaling : Lean in de praktijk , 12 oktober Door dit formulier geeft u toestemming aan de Vereniging WDH ZOU om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schijven en aan uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de Vereniging WDH ZOU. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Naam Adres postcode /woonplaats IBAN * Ik ga akkoord met afschrijving van € 185 van bovengenoemde rekening voor de cursus Lean in de praktijk op 12 oktober 2016 aanvullende opmerkingen Dieetwensen —Kies een optie—Vegetarischallergie glutenallergie schaaldierenallergie kippeneiwitoverig ( specificeer in aanvullende opmerkingen) [recaptcha] Gelieve dit veld leeg te laten.
